Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Bedankt voor uw inschrijving bij onze praktijk.

Wij willen u vragen contact op te nemen met uw vorige tandarts, voor het doorsturen van uw patiëntendossier naar onze praktijk.

U kunt 3 werkdagen, na het ontvangen van de inschrijfbevestigingsmail, telefonisch contact opnemen met onze praktijk, voor het maken van een afspraak voor een eerste consult.