Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Helaas hebben wij voorlopig een patiënten aanname stop voor reguliere tandheelkundige behandelingen. We hebben op het moment te lange wachttijden voor reguliere behandelingen. Er is beperkte aanname van patienten van huisgenoten die reeds patiënten bij onze praktijk of patiënten van stichting Pluryn.

Voor orthodontie, MRA patiënten geldt geen aanname stop.

Heeft u een verwijzing voor een beugel (orthodontie) of een MRA behandeling, neem dan na de online inschrijving telefonisch contact op voor een intake afspraak. Afspraken voor deze verwijzingen  kunnen normaal doorgang vinden en ingepland worden.

Excuses voor het ongemak.