Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Bedankt voor uw inschrijving bij onze praktijk.

Heeft u een verwijzing voor een beugel (orthodontie) of een MRA behandeling, neem dan na de online inschrijving telefonisch contact op voor een intake afspraak. Afspraken voor deze verwijzingen  kunnen normaal doorgang vinden en ingepland worden.

Wij hebben het op het moment extra druk, i.v.m. corona en het inhalen van zorg in de periode dat wij gesloten moesten zijn. Dit betekent dat wij uw inschrijving voor een “reguliere tandheelkundige behandeling” (controle, vullingen etc..) op een wachtlijst zetten. Wij willen u vragen in januari 2021 contact met u ons op te nemen voor het maken van een intake afspraak. Mocht er eerder ruimte in onze agenda komen, dan nemen wij contact met u op. 

Wij willen u vragen, uzelf nog niet uit te schrijven bij uw huidige tandarts, op deze manier kan hij/zij u eventueel nog helpen bij spoedklachten. Zodra u een intake afspraak heeft gekregen bij ons in de praktijk, zullen wij u vragen uw gegevens op te vragen bij uw tandarts en door te laten sturen.

Excuses voor het ongemak.