Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Helaas hebben wij onlangs een patiëntenstop moeten invoeren. Door de corona pandemie zijn behandelingen door patiënten uitgesteld. Op dit moment zijn wij bezig met een inhaalslag. Dit zorgt voor langere wachttijden, met name voor behandeling bij onze mondhygiënisten.

De stop geldt niet voor MRA behandelingen, orthodontie en cliënten van de instelling Pluryn. In deze gevallen kunt u zich wél aanmelden via het onderstaand aanmeldformulier. Hetzelfde geldt voor gezinsleden van een reeds bij ons ingeschreven patiënt.

Wij houden u via deze weg op de hoogte als er weer ruimte binnen de praktijk is.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.